FRANÇAIS

Dr. David SIMONPIERI

Chirurgien Dentiste

 

QUESTIONNAIRE MEDICAL

Ces renseignements confidentiels sont destinés à constituer votre dossier dans ce cabinet.

Pour votre sécurité, nous vous remercions de bien vouloir le remplir avec soin

Adresse *
Adresse
Ville
Département
Code Postal
Pays

COUVERTURE SOCIALE

Pays *
Mutuelle : *
Caisse Sociale *
Couleur de Carte Monaco *

CONCERNANT LA CONSULTATION

MOTIF *

ETAT DENTAIRE ET DEMANDE ESTHETIQUE

Avez-vous : *
Si vous avez un problème esthétique

ANTECEDANTS MEDICAUX

Avez-vous des problèmes de santé ?

Etes-vous :

ENCEINTE *
SOUS CONTRACEPTION ORALE *
ALLAITEZ-VOUS? *
DIABETIQUE? *
Si oui, ce diabète est-il équilibré ?
Insulino-dépendant ?
HYPERTENDU ? *
Etes-vous traité pour votre tension ?

ETES VOUS ALLERGIQUE

Aux PENICILLINES  *
A d’autres médicaments ou produits ? *

Suivez-vous régulièrement un traitement médical ? Si oui, quels médicaments prenez-vous ?

Avez-vous déjà pris un traitement contre l’ostéoporose à base de biphosphonates ? *
Avez-vous subi un traitement aux radiations ionisantes ? (pour un cancer par exemple) *
Saignez-vous beaucoup après une coupure ou un piqûre ? *
Fumez vous? *
Consommez-vous régulièrement de l’alcool ? *
Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ? *
Si oui, avez-vous eu une réaction anormale 
Avez-vous subi un test de dépistage du SIDA ? *
Résultat du test :

Je m’engage, pour ma propre sécurité, à prévenir le Cabinet du Dr. Simonpieri, de toute modification de mon état de santé.

ENGLISH

Dr. David SIMONPIERI

Surgeon Dentist

 

MEDICAL QUESTIONNAIRE

These informations are intended to constituted your medical record in this dental office.

For your own safety, we recommend you to fill this questionnaire with care.

Address *
Address
Ville
Département
Code Postal
Pays

INFORMATION ON SOCIAL COVERAGE

Country *
Insurance : *
Social Fund *
Monaco Card Color *

CONCERNING THE CONSULTATION

THE REASON *

DENTAL CONDITION AND AESTHETIC DEMAND

Have you got : *
If you have an aesthetic problem *

MEDICAL BACKGROUND

Avez-vous des problèmes de santé ?

Are you:

PREGNANT *
ARE YOU UNDER ORAL CONTRACEPTION *
Do you breast feed ? *
DIABETIS ? *
If yes, is the diabetis balanced ?
Insulin-dependent ?
HYPERTENSION/BP *
Are you treated for the BP ?

ARE YOU ALLERGIC

To PENICILLINS ? *
To other medicines or something else ? *

Do you have regular medical treatment? If yes, what medications are you taking?

Do you or have you ever take a treatment for osteoporosis with bicabonates ? *
Have you ever had a treatment with ionising radiations ? (for cancer ot other) *
Do you bleed a lot after a cut or a needle injection ? *
Do you smoke? *
Do you regularly drink alcohol ? *
Have you ever had a local anesthesia ? *
If yes, have you had any abnormal response ?
Have you already done any HIV test ? *
Test result :

I am committed, for my own safety, to warn of any modification of my health status.